养老院老年人临终关怀服务需求调查问卷.docx

养老院老年人临终关怀服务需求调查问卷

尊敬的长者/家属：

您好！为更好地了解养老院老年人在生命末期的照护需求，优化临终关怀服务供给，我们开展本次调查。问卷采用匿名形式，所有信息仅用于学术研究，您的真实反馈对我们至关重要。请根据实际情况选择或填写，感谢您的支持与参与！

一、基本信息

（请在符合选项前打“√”，若无特殊说明均为单选）

1.您的身份：

□长者本人（60岁及以上）□长者家属（子女/配偶/其他亲属）□其他（请注明：________）

2.长者年龄：

□60-69岁□70-79岁□80-89岁□90岁及以上

3.长者性别：

□男□女

4.长者入住养老院时长：