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工伤合同协议书

甲方（用人单位）：________________________

统一社会信用代码：________________________

地址：________________________

法定代表人/负责人：________________________

联系方式：________________________

乙方（劳动者/工伤职工）：________________________

性别：________________________

身份证号码：________________________

住址：________________________

联系方式：________________________

工作岗位：________________________

入职日期：________________________

工伤保险参保情况：□已缴纳□未缴纳（原因：________________________）

鉴于：

乙方系甲方员工，于______年______月______日______时在____________________（工作地点/场所）因____________________（工伤原因）受到事故伤害，经____________________（人社部门/鉴定机构）认定为