心血管内科医疗文书书写指南.docx

心血管内科医疗文书书写指南

一、总则

1.1编制目的

为规范心血管内科医疗文书的书写行为，提高病历书写质量，保障医疗质量和医疗安全，防范医疗纠纷，根据国家卫生健康委员会《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》及心血管内科专业诊疗特点，制定本指南。

1.2适用范围

本指南适用于各级医疗机构心血管内科（含心脏监护病房CCU、心导管室）的执业医师、护士及参与病历书写的相关人员。所有心血管内科患者的门（急）诊病历、住院病历、知情同意书、手术记录及辅助检查报告等医疗文书的书写，均应遵循本指南。

1.3基本原则

医疗文书书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。文字工整、字迹清晰、