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医院急诊病历书写规范

急诊病历是急诊诊疗过程的客观记录，是临床决策的重要依据，也是医疗质量评价、医疗纠纷处理及法律诉讼的关键凭证。其书写需严格遵循“客观、真实、准确、及时、完整、规范”的原则，充分体现急诊“时间就是生命”的特点，重点记录病情演变的关键节点、诊疗措施的实施细节及患者的动态反应。以下从急诊病历的基本结构、各部分书写规范、特殊情形处理及质量控制要求四个方面进行详细阐述。

一、急诊病历的基本结构与核心要素

急诊病历一般包括门（急）诊病历首页（手册）、急诊初诊记录、急诊复诊记录、急诊留观记录、抢救记录、会诊记录、辅助检查报告及知情同意书等部分。根据患者就诊形式（直接急诊、外院转诊、120