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医嘱执行制度完整版

医嘱执行需严格遵循规范流程以确保医疗安全，具体要求如下：

一、医嘱开具与接收

医生开具医嘱应使用规范术语，内容须完整、准确、清晰，包含患者姓名、年龄、住院号、医嘱日期时间、项目名称、剂量、用法、频次、执行者（如需）及医生签名。电子医嘱需通过医院信息系统（HIS）录入，系统自动生成时间戳；手写医嘱仅限紧急情况下使用，需在专用医嘱单上书写，字迹工整，不得涂改，若有修改需签名并注明时间。口头医嘱仅在患者紧急抢救且无法及时录入电子系统时使用，医生需清晰说出药物名称、剂量、用法，执行护士需复述确认，双方确认无误后方可执行，抢救结束后医生须在2小时内补录电子医嘱并签名，护士核对补录内容与执行记录一致。

二、医嘱审核

护士接收医嘱后须立即双人审核，审核内容包括：患者身份信息（姓名、住院号、床号）与医嘱是否匹配；医嘱项目的合理性（如药物剂量是否符合年龄、体重、病情；给药途径是否与药物特性匹配；有无配伍禁忌；是否存在重复用药或超说明书用药）；医生资质是否符合开具该类医嘱的权限（如特殊管理药品需具备相应处方权）。电子医嘱系统需设置自动审核功能，对超剂量、配伍禁忌、过敏药物等风险自动拦截并提示，护士需确认拦截原因，联系医生确认或修改后重新审核。

三、医嘱执行

执行前须再次核对患者身份，使用“姓名+住院号”或“姓名+出生日期”两种以上方式确认（昏迷、儿童等无法自述者需核对腕带）。药物类