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腰椎感染护理个案

一、病例基本信息

患者男性，45岁，因“腰痛伴发热1周”入院。患者1周前无明显诱因出现腰部持续性疼痛，活动后加重，伴发热，体温最高达38.8℃，自行服用退烧药后体温可短暂下降，但腰痛症状无缓解。既往体健，无慢性疾病史，无手术及外伤史。入院查体：体温38.5℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。腰椎生理曲度变直，L3-L4椎体棘突及椎旁压痛明显，叩击痛阳性，双下肢肌力、感觉正常，病理征未引出。实验室检查：血常规示白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例85%；C反应蛋白（CRP）105mg/L；红细胞沉降率（ESR）60mm/h；腰椎MRI示L3-L4椎体及椎旁软组织信号异常，考虑感染性病变。初步诊断为腰椎化脓性感染。

二、护理评估

（一）生理状况评估

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，患者疼痛评分为7分，属于中度疼痛。疼痛主要集中在腰部，呈持续性胀痛，夜间疼痛明显，影响睡眠。

体温评估：患者入院时体温38.5℃，存在发热症状，需密切监测体温变化。

营养状况评估：患者近期因疼痛和发热，食欲下降，进食量减少，体重较前下降2kg。实验室检查示白蛋白32g/L，低于正常范围，提示存在轻度营养不良。

活动能力评估：患者因腰痛明显，活动受限，翻身、坐起、站立等动作均需他人协助，日常生活活动能力（ADL）评分60分，属于轻度依赖。