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个体诊所医疗收费满意度调查问卷.docx

个体诊所医疗收费满意度调查问卷.docx

    个体诊所医疗收费满意度调查问卷

    （说明：本问卷仅用于优化医疗服务质量，所有信息严格保密，请根据实际就诊体验如实填写。答案无对错之分，您的反馈对我们至关重要。）

    一、基本信息（请在符合选项前打“√”，或填写具体信息）

    1.您的年龄：

    □18岁以下□18-30岁□31-50岁□51-65岁□65岁以上

    2.您本次就诊的主要原因：

    □常见病/多发病（如感冒、肠胃炎等）□慢性病复诊（如高血压、糖尿病等）□外伤/小手术（如伤口处理、甲沟炎等）□其他（请注明：__________）

    3.您近1年内来本诊所就诊的频率：

    □1次□2-3

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