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脊柱内固定术后护理评估单

患者基础信息与交接评估

患者入院及术后交接是护理评估的首要环节，旨在确保患者信息的准确性以及术后安全过渡。此部分需重点核对患者身份、手术具体信息、麻醉方式及术中特殊情况，确保护理措施的连续性和针对性。

评估项目

评估内容与标准

护理干预与注意事项

患者身份核对

姓名、性别、年龄、住院号、床号、腕带信息。

严格执行双人核对制度，确认腕带信息与病历一致，询问患者姓名进行反向核对。

手术信息确认

诊断名称、手术日期、手术方式（如：腰椎后路减压植骨融合内固定术）、植入物型号及批次。

查阅手术记录单，确认内固定节段及类型，检查植入物合格证是否粘贴完整。

麻醉方式评估

全身麻醉、椎管内麻醉或局麻；意识状态（清醒、模糊、未醒）。

全麻患者需去枕平卧，头偏向一侧，防误吸；椎管内麻醉需去枕平卧6小时。

术中情况交接

出血量、输血量、尿量、生命体征波动情况、术中用药、皮肤受压情况。

评估术中失血量对术后循环的影响，检查受压皮肤有无压红，必要时涂抹皮肤保护剂。

管道交接

输液管、氧气管、导尿管、引流管（伤口引流管）的通畅性及固定情况。

妥善固定各管道，标识清晰，防止牵拉、滑脱，立即评估引流液的颜色、性质和量。

生命体征与循环系统监测

脊柱内固定术后，尤其是涉及颈椎、胸椎的长节段手术，对患者循环系统及呼吸功能影响较大。严密监测生命体征是早期发现术后出血、休克及脊髓水肿的关键。

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