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医院护理文书书写规范管理办法

为进一步规范护理文书书写行为，保障医疗护理质量与患者安全，根据《医疗文书书写基本规范》《护理文件书写规范》等相关法规要求，结合本院实际工作特点，制定本管理办法。本办法适用于全院各护理单元（包括门诊、急诊、病房、手术室、ICU、产房等）护理人员在临床工作中形成的各类护理文书，涵盖纸质版与电子版两种形式。

一、护理文书书写基本原则

护理文书是护士在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总和，是患者诊疗过程的客观记录，也是医疗纠纷处理、医保审核及教学科研的重要依据。书写过程中须严格遵循以下原则：

1.客观真实：记录内容须基于护士直接观察或获取的客观信息，禁止主观臆断或