孕期多胎妊娠处理知情同意书.docx

孕期多胎妊娠处理知情同意书

患者姓名：__________年龄：__________身份证号：__________

孕周：__________（超声核对后孕周）末次月经：__________（若记不清则标注“不详”）

辅助生殖技术助孕史：__________（如“是，试管婴儿（第X代）”或“否”）既往孕产史：__________（如“G_XP_X，顺产/剖宫产史，有无不良孕产史”）

接诊医师：__________（执业医师姓名及职称）

产科主任医师（或上级医师）：__________（姓名及职称）

超声科医师（参与评估者）：__________（姓名及职称）