孕期人工破膜术知情同意书.docx

孕期人工破膜术知情同意书

患者基本信息

姓名:__________年龄:__________孕周:__________(经超声/临床核实)住院号:__________床号:__________

配偶/家属姓名:__________与患者关系:__________联系电话:__________

医疗团队信息

主诊医师:__________(职称:__________,执业证书编号:__________)

责任护士:__________(执业证书编号:__________)

本医疗团队已具备产科临床诊疗及操作资质,将严格遵循医疗规范为您提供服务。

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