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孕期中药调理知情同意书

尊敬的患者：

您好！感谢您选择在孕期接受中医中药调理服务。为保障您的健康权益，帮助您全面了解孕期中药调理的相关信息，我们根据《中华人民共和国中医药法》《医疗机构药事管理规定》等法律法规，结合临床实际，向您详细说明孕期中药调理的医学背景、必要性、潜在风险、注意事项及您的权利义务。请您仔细阅读以下内容，如有任何疑问，可随时向主治医师或药师咨询，确认理解后签署本同意书。

一、患者基本信息与医疗团队

患者信息：

姓名：__________年龄：__________孕周：__________（末次月经：__________）

孕产史：_________