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心脏术后患者的一般护理个案

一、患者基本情况

患者姓名：张某

性别：男

年龄：62岁

入院时间：2025年11月15日

主诉：反复胸闷、气促3年，加重伴双下肢水肿1周。

现病史：患者3年前无明显诱因出现活动后胸闷、气促，休息后可缓解，未予重视。1周前症状加重，伴夜间阵发性呼吸困难、双下肢水肿，遂至我院就诊。

既往史：高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，规律服用硝苯地平控释片（30mgqd），血压控制在140/90mmHg左右；2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍（0.5gtid），血糖控制不佳（空腹血糖8-10mmol/L）。

体格检查：T36.5℃，P102次/分，R22次/分，BP150/95mmHg。神志清楚，精神差，端坐呼吸，口唇发绀，颈静脉怒张，双肺底可闻及湿啰音，心界向左下扩大，心率102次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期杂音。腹软，肝肋下3cm，质软，有压痛，双下肢凹陷性水肿（++）。

辅助检查：心电图示窦性心动过速，左心室肥厚伴劳损；心脏彩超示左心室舒张末期内径65mm，射血分数（EF）35%，二尖瓣中度反流；BNP1200pg/ml（正常100pg/ml）；血糖11.2mmol/L，糖化血红蛋白7.8%。

诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病缺血性心肌病心功能Ⅳ级（NYHA分级）；2.高血压病3级（很高危）；3.2型糖尿病。