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肩关节镜微创手术知情同意书

医师已经明确告知我，我目前被诊断为[具体诊断：可根据实际病情填写，如肩袖全层撕裂、肩关节撞击综合征、Bankart损伤、SLAP损伤、原发性冻结肩、肩峰下滑囊炎、肩关节粘连、退变性肩关节骨性关节炎等]，结合我的临床症状、体格检查以及X线、CT、磁共振等影像学检查结果，目前病情明确，符合肩关节镜微创手术治疗指征，该治疗方案是医师针对我的病情给出的首选推荐方案，我已充分知晓该手术的治疗目的、大致操作流程与预期治疗获益，医师也已经就该手术术中、术后可能发生的所有意外情况与并发症向我进行了充分、详尽、通俗易懂的告知，我对所有告知内容均已完全理解，没有任何疑问，具体告知内容与我的意愿如下：麻醉操作过程中，可能因药物过敏出现过敏性休克，也可能因我本身存在的高血压、冠心病、糖尿病、脑血管病史等基础疾病，诱发术中血压波动、心肌梗死、心绞痛、脑梗死、脑出血、恶性心律失常，严重时可出现呼吸心跳骤停，危及生命；部分麻醉操作还可能损伤周围神经，引发术后长期穿刺部位疼痛、肢体麻木无力等表现。手术操作本身虽为微创，但仍需要建立关节操作通道，穿刺过程中可能损伤周围重要血管神经，常见如腋神经、肩胛上神经、臂丛神经、头静脉等，损伤后可出现患侧上肢持续麻木、疼痛、肌肉萎缩、肌力下降，严重时可遗留永久性的肢体功能障碍；穿刺操作也可能损伤胸膜引发气胸、血气胸，出现术后呼吸困难，需要放置胸腔引流