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抗凝药物长期服用知情同意书

我是____，性别____，年龄____，身份证号____，联系电话____，住址____，本次就诊科室____，床号____，住院号____，我因被诊断为____（心房颤动/下肢深静脉血栓形成/肺栓塞/人工心脏瓣膜置换术后/冠心病植入支架后/其他____）疾病就诊，经主治医师向我充分讲解、告知，我已经完全清楚了解长期服用抗凝药物治疗的全部相关信息，现自愿签署本知情内容。

我已经明确知晓，我的疾病存在较高的血栓栓塞风险，血栓栓塞事件可能诱发脑梗死、心肌梗死、肢体动脉栓塞、血栓进展脱落等严重问题，轻则导致残疾，重则直接危及生命，长期规范服用抗凝药物可以有效降低上述血栓事件的发生风险，不服用、不规范服用或擅自中断抗凝治疗，会大幅升高血栓发生概率，带来严重不良后果。

我已经明确知晓，医生为我制定的抗凝治疗方案为：服用药物名称____，每次剂量____，每日服用次数____，我已经清楚记住正确的服用方法，也清楚不同抗凝药物的复查要求：如果服用华法林，需要定期抽取静脉血监测凝血功能国际标准化比值（INR），一般目标范围为2.0-3.0，根据监测结果调整用药剂量，INR低于目标范围无法起到充分的抗凝效果，高于目标范围会明显增加出血风险，我会按医嘱要求定期复查，不会擅自调整剂量；如果服用新型口服抗凝药物，不需要常规监测凝血指标，但仍需要按医嘱定期复查血常规、肝肾功能、