2025年保险行业理赔部理赔员保险纠纷处理手册.docxVIP

2025年保险行业理赔部理赔员保险纠纷处理手册

第1章法律合规与基础规范

1.1保险法核心条款解读

依据《中华人民共和国保险法》第一百一十四条，保险事故发生后，保险人应当赔偿保险金，但存在故意或者重大过失导致保险事故发生、被保险人故意造成保险事故、被保险人违反保险合同约定、被保险人故意不履行如实告知义务、保险人已经履行了提示和说明义务、或者保险人已经按照合同约定履行了赔偿或者给付保险金义务等情形除外。在实际操作中，理赔员必须首先核查事故原因，若发现被保险人存在酒驾、无证驾驶等违反如实告知义务的行为，必须立即启动“拒赔程序”，并留存相关证据（如行车记录仪视频、体检报告），避免因隐瞒