口痹中医护理个案.docVIP

阴虚火旺型口痹中医护理个案

一、病例概况

患者张XX，女，58岁，退休教师，因“反复口腔黏膜灼痛、麻木3月余，加重1周”于2025年10月12日入院。患者3个月前无明显诱因出现口腔内灼热感，伴下唇内侧及舌尖麻木，进食辛辣或酸性食物时疼痛加剧，曾自行服用维生素B族及西瓜霜喷剂，症状无明显缓解。1周前因劳累后症状加重，自觉口腔内“像含着热水”，夜间失眠时疼痛更甚，遂来我院中医内科就诊。

既往史：糖尿病病史5年，口服二甲双胍缓释片控制血糖（空腹血糖6.2mmol/L）；否认高血压、冠心病史，无药物过敏史。

入院检查：口腔黏膜稍红，无明显溃疡及疱疹，舌质红、少苔，脉细数。血糖（随机）7.8mmol/L，血常规、肝肾功能未见异常。

二、辨证分型

中医诊断为口痹（阴虚火旺证）。

辨证依据：患者年老体衰，肾阴亏虚，不能上濡口腔；加之劳累耗气伤阴，虚火上炎，灼伤口腔脉络，故见口腔灼痛、麻木；阴虚则内热，夜间阳气入阴，虚火更盛，故夜间痛甚；舌质红、少苔、脉细数均为阴虚火旺之象。

三、护理评估

1.生理评估

口腔症状：口腔灼痛（VAS评分4分，轻度疼痛），下唇内侧及舌尖麻木，进食刺激性食物时症状加重；

全身症状：口干咽燥，夜间盗汗，失眠多梦（每晚睡眠4-5小时），大便偏干（2日1次）；

血糖控制：空腹血糖波动在5.8-6.5mmol/L，随机血糖7.0-8.2mmol/L，血糖控制尚可。

2.心理