小学生心理健康档案表格.docx

小学生心理健康档案表格

一、学生基本信息

项目

内容

项目

内容

姓名

性别

出生日期

班级

民族

学号

家庭住址

联系电话

入学时间

建档日期

班主任

心理辅导老师

二、家庭环境与成长背景

1.家庭结构

家庭类型：（如核心家庭、主干家庭、单亲家庭、重组家庭、隔代抚养等）家庭类型：（如核心家庭、主干家庭、单亲家庭、重组家庭、隔代抚养等）

家庭成员：父亲（姓名：______，年龄：______，职业：______，联系电话：______，文化程度：______）家庭成员：父亲（姓名：______，年龄：______，职业：______，联系电话：______，文化程度：______）

母亲（姓名