基本医疗委托书模板(3篇).docxVIP

第1篇

委托人：（姓名）

身份证号码：____________________

性别：____________________

出生日期：____________________

住址：____________________

受托人：（姓名）

身份证号码：____________________

性别：____________________

出生日期：____________________

住址：____________________

鉴于委托人因（原因，如：疾病、外出、无法亲自处理等）无法亲自处理自己的医疗事务，现委托受托人代为处理以下医疗事宜：

一、受托人授权范围

1.受托人有权代表委托人前往医疗机构就诊，包括但不限于医院、诊所、药店等。

2.受托人有权代表委托人进行医疗费用的支付，包括但不限于挂号费、诊疗费、药品费、检查费等。

3.受托人有权代表委托人签署医疗相关文件，如手术同意书、知情同意书等。

4.受托人有权代表委托人咨询医生，了解病情、治疗方案及预后情况。

5.受托人有权代表委托人处理与医疗相关的其他事宜。

二、受托人义务

1.受托人应遵守国家法律法规，尊重医疗机构的规章制度。

2.受托人应尽最大努力维护委托人的合法权益，确保医疗服务的质量和安全。

3.受托人应保守委托人的医疗秘密，不得泄露委托人的个人信息。

4.受托人应及时向委托人报告医疗情