微创手术后出院护理个案.docVIP

腹腔镜胆囊切除术后出院延续性护理个案报告

一、病例基本资料

患者女性，45岁，公司职员，因“反复右上腹疼痛3年，加重1周”入院。入院诊断为“慢性胆囊炎伴胆囊结石”，于2025年10月15日在全麻下行腹腔镜胆囊切除术，手术过程顺利，术后第3天（10月18日）出院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史，已婚育有一子，家庭支持系统良好。

二、出院时评估

（一）生理状况

生命体征：体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压115/75mmHg，均在正常范围。

伤口情况：腹部有4个0.5-1cm的穿刺孔，敷料干燥，无渗血渗液，伤口周围无红肿热痛。

疼痛评分：采用数字评分法（NRS）评估为2分（轻度疼痛，可忍受）。

胃肠道功能：已排气排便，进食流质饮食后无腹胀、恶心呕吐。

活动能力：可独立下床活动，步态平稳，但久站或行走稍久后自觉乏力。

（二）心理社会状况

心理状态：患者对手术效果表示满意，但对术后恢复过程存在一定焦虑，担心伤口愈合不良、饮食不当影响恢复等。

社会支持：丈夫及儿子对其关心照顾，能提供良好的家庭支持。

知识掌握：对术后饮食、活动、伤口护理等知识有一定了解，但不够全面和深入。

三、出院护理问题及护理目标

（一）主要护理问题

疼痛：与手术创伤有关。

知识缺乏：缺乏术后饮食、活动、伤口护理及并发症观察等方面的知识。

焦虑：与担心术后恢复效果有关。

潜在并发症