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综合医院医疗文书书写指南

一、总则

1.1编制目的

为规范我院医务人员的医疗文书书写行为，提高病历书写质量，保障医疗质量和医疗安全，防范医疗纠纷，根据国家卫生健康委员会及相关法律法规的要求，结合我院实际情况，特制定本指南。本指南旨在为全院医务人员提供明确、统一、可操作的医疗文书书写标准。

1.2编制依据

本指南依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》、《中华人民共和国医师法》、《医疗纠纷预防和处理条例》、《病历书写基本规范》、《电子病历应用管理规范（试行）》、《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规及行业标准制定。

1.3适用范围

本指南适用于全院所有执业医师、护士、医技人员及进修、实习人员。所有人员在医疗活动过程中形成的各类文字、符号、图表、影像、切片等资料，均应按照本指南要求进行书写和管理。

1.4基本原则

医疗文书书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。

客观：基于临床实际观察和检查结果，不掺杂主观臆测。

真实：如实记录医疗过程和患者情况，严禁伪造、篡改。

准确：使用规范的医学术语，数据精确，表述清晰。

及时：严格按照时限要求完成，不得拖延。

完整：要素齐全，项目不遗漏，病程记录连续。

规范：格式统一，字迹工整（电子病历排版整洁），签名规范。

二、病历书写基本规范

2.1书写形式与工具

书写工具：病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料