脑栓塞的个案护理.docVIP

脑栓塞的个案护理

一、病例介绍

患者男性，68岁，因“突发右侧肢体无力伴言语不清2小时”于2025年11月20日急诊入院。患者既往有高血压病史15年，最高血压达180/110mmHg，长期口服硝苯地平缓释片控制血压，血压控制情况不详；有2型糖尿病史10年，口服二甲双胍治疗，血糖波动在7-10mmol/L；有房颤病史5年，未规律抗凝治疗。入院时体格检查：体温36.5℃，脉搏110次/分，呼吸20次/分，血压160/95mmHg。神志清楚，精神差，右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏，右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力5级，右侧巴氏征阳性，NIHSS评分15分。头颅CT检查未见明显出血灶，考虑脑栓塞。

二、护理评估

（一）生理功能评估

神经系统功能：患者右侧肢体完全瘫痪，肌力0级，无法自主活动；言语表达困难，只能发出简单的单音节词，理解能力尚可；吞咽功能正常，无饮水呛咳。

循环系统功能：心率110次/分，心律不齐，为房颤心律；血压160/95mmHg，高于正常范围。

呼吸系统功能：呼吸平稳，频率20次/分，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

消化系统功能：食欲差，进食量少，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。

泌尿系统功能：排尿正常，无尿频、尿急、尿痛等症状。

皮肤完整性：皮肤完整，无压疮、破损等情况。

（二）心理社会评估

患者因突发疾病导致右侧肢体瘫痪和言语不清，生活自理能力丧失，对疾病的预后感到担忧和恐惧