肩膀骨折手术后护理查房.docVIP

左侧锁骨骨折切开复位内固定术后护理查房

一、病例汇报

患者基本信息：

姓名：张某

性别：男

年龄：45岁

住院号：2025122301

入院时间：2025年12月15日

诊断：左侧锁骨中段粉碎性骨折

手术时间：2025年12月18日

手术方式：左侧锁骨骨折切开复位钢板内固定术

主诉：

患者于入院前3天因骑摩托车摔倒，左侧肩部着地，当即感左侧肩部剧烈疼痛，活动受限，伴局部肿胀、畸形。急诊行X线检查提示“左侧锁骨中段粉碎性骨折”，为进一步治疗收入我科。

现病史：

患者入院后完善相关术前检查，排除手术禁忌，于12月18日在全麻下行左侧锁骨骨折切开复位钢板内固定术。术后安返病房，生命体征平稳。目前为术后第5天，患者神志清楚，精神状态良好，饮食睡眠正常，二便通畅。

既往史：

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认药物过敏史，否认手术外伤史。

护理评估：

生命体征：T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP125/80mmHg。

伤口情况：左侧肩部手术切口敷料干燥，无渗血渗液，切口周围无明显红肿、压痛。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估疼痛，患者诉伤口轻微疼痛，评分为2分，可耐受。

肢体活动：左侧上肢制动，手指、腕关节活动正常，感觉、血运良好。

心理状态：患者对疾病恢复有一定信心，但担心术后功能锻炼效果，存在轻度焦虑。

二、护理问题及措