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延续性护理服务规范

一、适用范围与术语定义

1.适用范围

本规范适用于各级各类二级以上医疗机构、基层医疗卫生机构、专业护理服务机构开展的出院患者延续性护理服务，也适用于为居家慢性病患者、失能半失能老年人、术后康复患者、终末期安宁疗护患者提供的长期延续性照护服务。

2.术语定义

延续性护理服务是指为满足患者出院后、居家照护阶段的健康需求，提供的连贯、协调、持续的专业护理服务，涵盖出院计划制定、跨机构信息转介、定期随访、专业护理操作指导、健康教育、康复干预、并发症管理等内容，核心是实现从医院到家庭/社区照护的无缝衔接，降低患者健康风险，减少非计划再住院，提升生活质量。

根据服务对象需求，延续性