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社区医院慢病自我管理小组章程制度

本小组面向辖区内持有本地户籍或居住满6个月以上的常住居民开放，入组需满足已被二级及以上医院确诊为高血压、2型糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、退行性骨关节病四类常见慢性疾病之一，无严重精神障碍、慢病急性发作期指征及行动障碍，自愿遵守本小组所有规则，能够配合完成日常健康管理任务。入组需本人携带近3个月内的慢病诊疗相关记录前往社区医院慢病管理科提交申请，由对应责任全科医师完成健康评估，确认符合入组条件后填写《慢病自我管理小组成员登记表》，预留常用联系电话、紧急联系人信息，扫码加入小组专属线上沟通群，首次参与线下活动时签署知情同意书，明确个人健康管理权责后方可正式成为小组成员。

小组固定每月开展2次线下集中活动，每次活动时长为90分钟，活动地点常设为社区医院三楼健康教育室，遇天气极端、场地占用等特殊情况将调整至辖区养老服务中心活动室或转为线上直播形式，所有活动调整信息将提前3天在小组线上群内发布，同时由责任护士以短信形式通知60岁以上不会使用智能手机的老年成员。每次活动内容包含40分钟专业健康指导、30分钟病友经验分享、20分钟个性化问题答疑三个固定模块，专业健康指导内容由慢病管理科医师提前1周制定，涵盖慢病发病原理、日常用药规范、并发症识别、饮食调整方案、适宜运动指导等方向，每季度最后1次活动同步开展免费慢病相关指标检测，包含血压、空腹血糖、糖化血红蛋白检测，