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股腓骨骨折的护理个案.doc

股腓骨骨折患者的个案护理报告

一、患者基本情况

患者姓名：张某

性别：男

年龄：45岁

入院时间：2025年10月15日

主诉：车祸致右下肢疼痛、活动受限3小时。

现病史：患者3小时前骑电动车与小汽车相撞，右侧小腿被撞击后倒地，当即感右下肢剧烈疼痛，无法站立及行走，伴局部肿胀、畸形。急诊行X线检查示“右股骨干中段粉碎性骨折，右腓骨上段骨折”，为进一步治疗收入骨科病房。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术及药物过敏史。

个人史：长期从事建筑工人工作，日常体力活动量大，吸烟史20年，每日约10支，偶饮酒。

入院查体：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg。右下肢明显肿胀，大腿中段及小腿上段可见皮下瘀斑，局部压痛（+）、叩击痛（+），右下肢短缩约2cm，可触及骨擦感及异常活动，足背动脉搏动减弱，足趾感觉、活动正常。

二、护理评估

（一）生理评估

疼痛评估：采用NRS数字评分法，患者疼痛评分8分（剧烈疼痛，影响睡眠及活动），疼痛部位为右大腿及小腿，活动时加剧。

肢体功能评估：右下肢肌力0级（无法主动活动），关节活动度受限，足背动脉搏动减弱（提示可能存在血管受压风险）。

营养评估：BMI22.3kg/m2，血清白蛋白38g/L（正常范围），但因疼痛导致食欲下降，每日进食量约为平时的1/2。