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四年级小学生心理健康排查表

一、学生基础信息留存

学生姓名：____________________性别：_______出生年月：_______

所在班级：____________________填表日期：_______

观察评估教师（或辅导员）：____________________

二、情绪状态与情感表达维度评估

（一）日常情绪基调与稳定性观察

1.在过去一个月内，该生在校期间的面部表情和整体情绪基调通常表现为：

A.愉快、放松，能够自然地微笑和与人打招呼

B.平和、中性，情绪波动不明显，但缺乏明显的积极表现

C.淡漠、疏离，面部表情较少，对周围环境变化反应冷淡

D.焦虑、紧张，经常眉头紧锁或表现出担忧的神态

E.易怒、暴躁，情绪转换极快，常因小事产生剧烈反应

2.当该生面对非预期的事件（如突然的调课、临时取消的活动）时，其适应性的情绪反应是：

A.能够迅速调整心态，表现出良好的随和性

B.虽有轻微的口头抱怨，但行为上能配合调整

C.表现出明显的失望或抗拒，需要较长时间才能平复

D.情绪反应激烈，出现哭闹、摔打物品或攻击性言语

E.表现出过度的退缩和恐惧，无法继续参与后续活动

3.观察该生在自由活动时间（如课间、午休）的情绪流露，以下描述最符合的是：

A.能够主动与同伴互动，笑声爽朗，情绪表达适度

B.喜欢独自安静活动，但情绪状态平稳，无明显压抑