2025年医疗行业医务部医师病历书写规范手册.docxVIP

2025年医疗行业医务部医师病历书写规范手册

第1章电子病历结构化书写

1.1电子病历系统基础操作规范

登录与权限初始化：医师需通过医院统一门户登录HIS系统，优先选择“临床路径”或“专科模块”下的“病历书写”入口，在系统设置中勾选“强制结构化录入”开关，确保所有新录入病历自动触发模板校验。界面元素识别与快捷键配置：在病历首页找到“结构化字段”下拉框，展开后必须勾选“智能推荐”、“必填项高亮”及“历史相似病例”选项，并设置常用操作键（如保存为Ctrl+S，修改为Ctrl+M）以缩短录入路径。

模板加载与版本核对：系统自动加载当月的最新结构化模板，医师需核对模板中定义的“电