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临床护理不良事件分析-跌倒-根因分析法.pptx

临床护理不良事件分析-跌倒-根因分析法.pptx

    护理不良事件分析一—一跌倒根因分析法

    主要内容

    ●什么是根因分析

    ●为什么要做根因分析

    ●如何做根因分析(附鱼骨图制作)

    ●不良事件案例根因分析

    根本原因分析

    什么是根因分析(RCA)

    ●定义：是一种回溯性医疗不良事件分析工具。该方法将分析重点放在整个系统及过程的改善方面，而非仅限于个人执行上的检讨。

    RCA起源

    ●RCA根本原因分析法起源于美国海军核部门。1979年三里导核反应堆溶化及随之而来的国

    家实验室对核反应堆操作研究的审查，促使

    RCA在核工业及政府核武器研究领域得到广泛的传播。经过30年的发展，RCA根本原因分析法已广泛应用在石油、化工、煤

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