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重型颅脑损伤护理查房讨论记录

2023年10月15日15:00，神经外科护士站，责任护士王XX主持护理查房，参加人员包括护士长李XX、护理组长张XX、护士赵XX、实习护士刘XX，主管医生陈XX受邀参与。

病例汇报（责任护士王XX）：

患者张XX，男，42岁，因“车祸致头部外伤伴意识障碍3小时”于10月12日18:00入院。入院时GCS评分6分（E1V1M4），双侧瞳孔不等大（左3mm，右5mm），对光反射迟钝；血压165/100mmHg，心率110次/分，呼吸24次/分，体温37.8℃；急诊头颅CT示右颞顶硬膜下血肿（量约45ml），中线结构左移1.2cm，环池受压。19:30在全麻下行“右颞顶硬膜下血肿清除+去骨瓣减压术”，术中清除血肿约40ml，骨窗张力高，未还纳骨瓣。术后转入ICU，10月14日10:00转回普通病房，目前生命体征：T38.2℃，P105次/分，R22次/分，BP155/95mmHg；GCS评分8分（E2V2M4），左侧瞳孔3mm，右侧瞳孔4mm，对光反射左侧灵敏、右侧迟钝；留置气管插管（10月13日10:00脱机拔管，现鼻导管吸氧3L/min），鼻饲流质饮食（能全力500ml分次泵入，残余量约50ml/次）；右侧额颞部可见15cm手术切口，敷料干燥，未拆线；四肢肌张力增高，左侧肢体可遵嘱小幅度活动，右侧肢体刺痛后过伸（去脑强直可疑）；留置导尿，尿液澄清，2