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住院医师教学病例讨论模板

患者男性，62岁，因“间断胸闷10年，加重伴呼吸困难3天”入院。10年前患者劳累后出现胸闷，位于心前区，范围巴掌大小，休息5分钟可缓解，当时外院诊断“冠心病”，未规律服药，间断发作。1年前开始出现活动后双下肢水肿，夜间偶有憋醒，未就诊。3天前受凉后咳嗽、咳黄痰，胸闷加重，静息状态下也有呼吸困难，不能平卧，遂来我院急诊，收入我科。既往有高血压病史15年，最高血压160/100mmHg，未规律降压，吸烟40年，20支/天，戒酒10年。入院查体：T37.8℃，P112次/分，R26次/分，BP150/90mmHg，端坐呼吸，口唇发绀，颈静脉怒张，双肺底可闻及广泛湿啰音，散在哮鸣音，心界向左下扩大，心率112次/分，律齐，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音，可闻及舒张期奔马律，腹软，肝肋下2cm，质软，有压痛，肝颈静脉回流征阳性，双下肢凹陷性水肿Ⅱ度，病理征未引出。辅助检查：急诊血常规：白细胞11.2×10^9/L，中性粒细胞86%，血红蛋白128g/L，血小板210×10^9/L。BNP5600pg/ml，肌钙蛋白I0.12ng/ml（参考值0.04ng/ml），肝肾功能：谷丙转氨酶78U/L，肌酐138μmol/L，血钾4.2mmol/L，空腹血糖6.8mmol/L。胸片：双肺纹理增多模糊，肺门影增大，心影增大，双侧肋膈角变钝。心电图：窦性心动过速，左心