声带息肉病历模版.docxVIP

声带息肉病历模版

门（急）诊声带息肉病历模板

基本信息

姓名：性别：□男□女年龄：岁身份证号：联系电话：职业：（需标注是否为职业用声者：教师/歌手/主播/客服/讲解员等）就诊时间：年月日就诊科室：耳鼻咽喉科过敏史：□无□有：

主诉

持续性/间歇性声嘶月/年，□加重伴咽部异物感/发音疲劳/咽干/咳嗽周/天□伴呼吸困难/吞咽不适天

现病史

患者月/年前无明显诱因/有明确过度用声/上呼吸道感染/烟酒刺激诱因出现声嘶，初始为间歇性，发声劳累后加重，休息后可缓解，后逐渐进展为持续性，伴发音费力、不能长时间说话，周/天前因感冒/熬夜/过度用声后声嘶加重，伴（异物感/咽干/清嗓频繁/痰中带血/轻度呼吸困难），无吞咽困难、饮水呛咳、发热、颈痛等不适。发病以来曾于医院行电子喉镜检查，提示（单侧/双侧声带新生物），予（禁声/布地奈德雾化/中成药）治疗，症状□无明显缓解□略有改善但反复发作，为进一步诊治来院。发病以来精神可，饮食睡眠正常，大小便正常，体重无明显变化。

既往史

□无基础疾病□有：高血压年/糖尿病年/胃食管反流病年/过敏性鼻炎年/哮喘年/甲状腺疾病年，规律用药，控制可。□既往喉部手术史：□其他手术史：□外伤史：□输血史：

个人史

吸烟史：□无□有：支/天，共年；饮酒史：□无□有：两/天，共年；用声习惯：□日常用声适度□长期过度用声：每日说话时长约小时，□