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声带息肉切除术知情同意书

【患者基本信息】

姓名：性别：□男□女年龄：病案号：联系电话：

住址：

过敏史：□无□有：基础疾病史：□无□有：

术前诊断：（如单侧/双侧声带息肉、伴/不伴声带任克水肿、伴/不伴慢性喉炎、伴/不伴胃食管反流性咽喉炎）

拟施行手术名称：□支撑喉镜下声带息肉切除术（冷器械）□支撑喉镜下低温等离子声带息肉切除术□支撑喉镜下CO?激光声带息肉切除术

不同术式说明：冷器械切除术优势为对声带黏膜损伤小、黏膜波保留度高、发音质量恢复效果好，适用于带蒂息肉、对发音质量要求高的职业用声者，弊端为止血效果偏弱，较大广基息肉切除后出血风险略高；CO?激光切除术优势为止血效果好、切割精度高，适用于广基息肉、合并声带白斑、可疑恶变的息肉，弊端为热损伤可能导致声带黏膜瘢痕形成，发音质量恢复周期偏长；低温等离子切除术优势为止血效果好、热损伤仅为CO?激光的1/3，适用于体积较大的广基息肉、合并声带任克水肿的息肉，弊端为手术费用较冷器械术式高1200-2000元。

手术医师：麻醉方式：□全身麻醉（经口气管插管）□其他：

预计手术时长：分钟预计术中出血量：＜10

术前是否充分暴露声门评估：□可充分暴露□暴露难度较大（小下颌、颈椎强直、张口受限、颈部短粗等）

一、手术实施的必要性与适应证

本次手术的实施依据为《中国喉外科手术指南（2022版）》《声带良性病变诊疗共