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声带小结病历模版

【基本信息栏】

就诊类型：□门诊□住院

病案号：

姓名：性别：□男□女年龄：岁民族：

职业：（需标注是否为职业用嗓人群：教师、歌手、主播、销售、讲解员、幼师等）

联系电话：住址：

过敏史：□无□有（药物/食物：过敏表现：）

就诊日期：年月日接诊医师：

【主诉】

（规范示例：持续性声音嘶哑3个月，加重伴发音费力、咽部异物感1周；儿童患者示例：间断性声嘶半年，哭闹后加重10天）

填写说明：需明确症状持续时间、主要症状及加重诱因，避免模糊表述。

【现病史】

1.起病诱因：

□明确诱因：□连续过度用嗓（累计用嗓时长小时/天，持续天：如连续授课、K歌、大喊喊叫）□上呼吸道感染史（发病前天出现咽痛、咳嗽、发热症状）□长期烟酒刺激□长期接触粉尘/有害化学气体□反流相关诱因（喜食辛辣/咖啡/浓茶/碳酸饮料、睡前2小时进食、平卧后反酸嗳气）□其他

□无明确诱因

2.症状特点：

声嘶性质：□间断性（休息后缓解/晨起轻、用嗓后加重/经期加重）□持续性

声嘶程度：□轻度（仅长时间用嗓后出现，不影响日常交流）□中度（日常交流可察觉，不能高声讲话）□重度（发音嘶哑明显，甚至仅能耳语，严重影响工作生活）

伴随症状：□发音费力□咽干□咽痛□咽部异物感□频繁清嗓□咳嗽□咳痰□反酸□嗳气□餐后烧心□夜间呛咳□呼吸不畅□吞咽困难□无其他