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器质性精神障碍量表

基础信息采集模块（不计入总分，为诊断必备参考项）

1.一般人口学信息：姓名、性别、年龄、文化程度、职业、婚姻状况、联系方式、常住地址

2.既往病史

2.1中枢神经系统疾病史：明确是否存在卒中（缺血性/出血性）、脑外伤（标注闭合性/开放性、损伤程度、昏迷时长、后遗症状）、颅内感染（脑炎/脑膜炎、病原学类型、治疗后恢复情况）、神经退行性疾病（阿尔茨海默病、帕金森病、额颞叶痴呆、路易体痴呆等）、颅内肿瘤、癫痫（发作类型、发作频率、用药方案、控制情况）、脑血管畸形、先天性脑发育异常等病史，记录确诊时间、治疗方案、预后情况

2.2躯体疾病史：明确是否存在肝肾功能衰竭、心肺功能不全、慢性阻塞性肺疾病、睡眠呼吸暂停综合征、内分泌疾病（糖尿病、甲状腺功能亢进/减退、肾上腺功能异常、垂体疾病）、自身免疫性疾病（系统性红斑狼疮、抗磷脂综合征、白塞病等可累及中枢的疾病）、恶性肿瘤、营养代谢障碍（维生素B12缺乏、叶酸缺乏、Wernicke脑病、烟酸缺乏症）等病史，记录疾病控制情况、近期是否出现急性加重

2.3精神疾病史：明确既往是否确诊功能性精神障碍（精神分裂症、抑郁障碍、双相情感障碍、焦虑障碍等），记录确诊时间、既往症状表现、长期治疗方案、症状控制情况，对比本次发病与既往发病的症状差异、治疗反应差异

2.4物质使用史：记录酒精使用情况（日均摄入量、饮用年限、是否存在酒精