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医院履职尽责自查报告

一、自查工作总体开展情况

本次履职尽责自查工作严格对照《医疗机构管理条例》《医疗质量管理办法》《医务人员行为规范》等12项行业法规及省、市卫健委年度履职考核要求，由医院党委牵头，成立由党委书记、院长任双组长，分管医疗、护理、行政、后勤的副院长任副组长，医务科、护理部、质控科、监察室、财务科、医保科等11个职能科室负责人为成员的自查工作专班，明确“科室自查、专班核查、问题溯源、整改闭环”4个工作阶段，细化3大类47项具体核查指标，覆盖临床医疗、护理服务、行政后勤、行风建设、医保管理、安全生产全链条。

本次自查共覆盖全院32个临床科室、14个医技科室、12个行政后勤科室，核查2024年1月-9月门诊病历1200份、住院病历1800份、手术记录462份，抽查出诊医师考勤记录3680人次、医保结算单据2300份，发放患者满意度调查问卷1500份，召开医务人员座谈会6场、患者及家属座谈会3场，累计梳理各类问题17项，制定针对性整改措施24项，确保自查工作无死角、无盲区，数据真实可追溯。

二、履职尽责工作成效

（一）医疗质量安全管控持续强化

严格落实18项医疗核心制度，2024年1-9月全院门诊诊断符合率达98.2%，住院诊断符合率达99.4%，手术前后诊断符合率达99.6%，危急值报告处置及时率100%，病理诊断准确率99.8%。建立“科室质控-院级质控-专项督查”三级