医院PDCA管理办法(试行).docxVIP

医院PDCA管理办法(试行)

一、组织架构与职责

（一）层级管理体系

医院建立“院-科”两级PDCA持续改进管理体系：1.院级成立PDCA持续改进管理委员会，主任由院长、党委书记兼任，副主任由分管医疗质量的副院长、质控科主任兼任，成员涵盖医务部、护理部、感控科、药剂科、设备科、后勤保障部、信息科、医保科、财务科及13个临床医技片区的片区主任，委员会主要职责为：审定全院年度PDCA改进项目计划，统筹调配人力、设备、资金等改进资源，组织终期项目评估，审批优秀改进成果的全院推广，协调跨部门改进项目的合作对接。2.质控科为PDCA管理常设办公室，配备2名专职PDCA管理员，负责日常工作：组织项目申报、立项评审，对项目实施过程进行跟踪督导，汇总过程数据，组织专家评估，整理归档项目档案，开展PDCA工具应用培训，每年至少组织2次全院性PDCA方法学培训，培训覆盖率要求达到100%，新入职员工岗前培训必须包含PDCA管理内容，考核合格方可上岗。3.科级成立科室PDCA质控小组，由科主任担任组长，护士长担任副组长，指定1-2名经过培训的专职质控员，负责科室PDCA项目的申报、实施、数据上报，每月至少组织1次科室质量改进PDCA例会，梳理科室存在问题，推进改进项目。

（二）职责划分明确化

PDCA持续改进管理委员会每季度召开一次全体会议，调度全院改进项目进展，解决项目推进中的重大问题；质控科每月完成