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哮喘患者生活质量调查问卷

本问卷适用于18周岁及以上确诊支气管哮喘的患者，调查目的为科学评估哮喘患者的生活质量现状，为优化哮喘防治策略、改善患者预后提供依据，本次调查为匿名调查，所有信息严格保密，仅用于学术研究，不会泄露您的任何个人隐私，请您根据自身实际情况如实填写，在符合您情况的选项方框内打“√”，标注可多选的题目可选择多个选项，需要填写的内容请在横线处填写对应信息。

一、人口学与基本健康信息

1.年龄：

□18-29岁□30-39岁□40-49岁□50-59岁□60-69岁□≥70岁

2.性别：

□男□女

3.身高：cm体重：kg

4.文化程度：

□小学及以下□初中□高中/中专□大专□本科□硕士研究生及以上

5.职业状态：

□在职（全职）□在职（兼职）□离退休□失业/待业□在校学生□其他

6.婚姻状况：

□未婚□已婚□离异□丧偶

7.居住地区：

□一线城市□二线城市□三线城市□县城/乡镇□农村

8.家庭人均月收入（人民币）：

□2000元□2000-4999元□5000-9999元□10000-19999元□≥20000元

9.本人吸烟史：

□从不吸烟□已戒烟，戒烟时长1年□已戒烟，戒烟时长1-5年□已戒烟，戒烟时长5年□当前吸烟，日均吸烟10支□当前吸烟，日均吸烟10-20支□当前吸烟，日均