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哮喘医疗费用量表(ASTHMA-MC)

一、量表基本说明

哮喘医疗费用量表（AsthmaMedicalCostInstrument,ASTHMA-MC）是专门针对支气管哮喘疾病开发的疾病成本测量工具，用于系统评估一定周期内哮喘相关的直接医疗费用、直接非医疗费用和间接生产力损失，适用于12岁及以上确诊支气管哮喘的患者，12岁以下儿童可经条目调整后由主要照顾者代填。本量表可应用于哮喘疾病负担研究、药物经济学评价、医保政策评估、临床卫生服务管理等多个场景，默认评估周期为过去12个月，可根据研究需求调整为3个月或6个月，所有费用统计均明确区分总费用、医保/商保报销金额、个人自付金额，满足不同层面的成本分析需求。

二、正式量表条目

维度1：直接医疗费用（所有与哮喘诊断、治疗、监测、管理相关的医疗服务费用，本维度统一要求：总费用指报销前总额，若已享受报销请分别填写报销金额与自付金额）

1.1门诊就诊费用：过去[]评估周期内，您因哮喘相关问题就诊的次数与费用，按就诊机构类型分类填写：

机构类型

就诊次数

总费用（元）

医保统筹/大病保险报销（元）

商业保险报销（元）

个人自付/自费（元）

三级医院

二级及以下医院/社区卫生服务机构

私立医疗机构/诊所

1.2急诊就诊费用：过去[]评估周期内，您因哮喘急性发作急诊就诊的费用：

总就诊次数：次；总费用（元）：；医保报销（元）：；商业保险报