病历书写秘籍.pptxVIP

病历书写秘籍;目录;目录;主诉怎么写得不空;写主诉有“症状+时间”基本框架;症状指向性要明确;时间不要模糊;主诉与第一诊断要呼应;现病史这样写，病程的时间感才清;现病史核心是按时间顺序讲清疾病;可参考起病情况与诱因、主要症状;要明确时间节点;日常病程每天写，怎么写出临床意;每天写病程重点是“变化”;病情有变化就写变化;检查结果有回报就写分析和处理;医嘱调整要写理由;上级医师查房记录不能只写“同意;上级查房记录应体现病情分析、诊;病情分析要说明诊断成立原因及鉴;对诊疗方案评价要说明不调整的理;后续关注重点要记录需关注的事项;围术期记录最容易漏的几个点;术前小结与术前讨论要求术前完成;术后首次病程记录要求术后即时完;三方核查记录部分省市要求纳入病;关键时间轴要对齐;危急值记录与交接记录的逻辑;检验科报的危急值病程里必须有对;危急值处置责任边界要清楚;交班记录和接班记录要衔接;出院记录不只是结尾，是检视诊疗;入院情况与诊疗经过要衔接;出院医嘱要具体;诊断要有层级逻辑;常规信息要保持一致;谢谢