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腹腔镜胃肠穿孔修补术知情同意书

您因[具体症状，如“突发上腹部剧烈疼痛6小时”]就诊，经[检查项目，如“腹部立位平片提示膈下游离气体，腹部CT可见胃/十二指肠/结肠壁连续性中断，腹腔内积液伴气体影”]等检查，结合病史及体征，目前诊断为[具体诊断，如“胃穿孔（胃溃疡并穿孔）”/“十二指肠球部溃疡穿孔”/“结肠穿孔（肿瘤/炎症性肠病并穿孔）”]。胃肠穿孔后消化液、肠内容物持续漏入腹腔，可导致弥漫性腹膜炎、感染性休克、多器官功能障碍等严重并发症，病情进展迅速，需尽快手术治疗。

本次拟实施的手术方式为腹腔镜胃肠穿孔修补术。手术大致过程如下：患者取仰卧位，全身麻醉生效后，于脐部做约1cm小切口，插入气腹