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头晕头昏患者的个案护理

一、患者基本信息

姓名：李XX

性别：女

年龄：68岁

职业：退休教师

入院日期：2025年10月15日

住院号：20251015008

诊断：椎基底动脉供血不足、高血压病3级（很高危）、2型糖尿病

二、主诉与现病史

主诉

反复头晕、头昏10天，加重伴视物旋转2小时。

现病史

患者10天前无明显诱因出现头晕、头昏，呈持续性，活动后加重，休息后稍缓解，无恶心呕吐、耳鸣、视物模糊等症状。自行服用“银杏叶片”后症状无明显改善。2小时前患者晨起时突然出现头晕加重，伴视物旋转、恶心，不敢睁眼，无呕吐、肢体麻木无力、言语不清等症状，家属急送我院就诊。门诊以“头晕原因待查”收入神经内科。

三、既往史

高血压病史：15年，最高血压180/110mmHg，长期服用“硝苯地平控释片30mgqd”，血压控制在140-150/90-100mmHg。

糖尿病病史：8年，口服“二甲双胍片0.5gtid”，未规律监测血糖，空腹血糖波动在7-9mmol/L。

否认：冠心病、脑血管疾病、肝炎、结核等病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。

四、护理评估

1.生理评估

生命体征：T36.5℃，P88次/分，R18次/分，BP160/100mmHg，SpO?98%（未吸氧）。

神经系统：意识清楚，精神差，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，眼球水平震颤（+），四肢肌力、肌张