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胶囊内镜检查医疗知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________

胶囊内镜检查是一种通过口服内置摄像与信号传输装置的智能胶囊，对全消化道（主要为小肠）黏膜进行图像采集，以辅助诊断消化道疾病的无创检查方法。本检查适用于不明原因的消化道出血（经胃镜、结肠镜检查未发现病因）、不明原因的缺铁性贫血、疑似小肠肿瘤或息肉、克罗恩病的小肠病变评估、乳糜泻等小肠疾病的筛查与监测，以及部分消化道术后的复查。

检查前需完成以下准备：1.检查前48小时避免食用带籽、带皮或高纤维食物（如火龙果、猕猴桃、芹菜等），检查前12小时严格禁食禁水（糖尿病患者可遵医嘱少量饮用清水）；2.检查前需完成血常规、凝血功能、心电图等基础检查，若存在消化道梗阻、狭窄、瘘管、吞咽困难或严重心肺功能不全等情况，需提前告知医生；3.检查当日需在空腹状态下吞服胶囊（直径约11mm×26mm），吞服前需确认胶囊外观无破损，吞服时用少量温水送服，若无法自行吞咽，医生将评估是否通过胃镜辅助放置；4.吞服胶囊后2小时内继续禁食，2小时后可少量进食清淡流质（如米汤、藕粉），4小时后可进食半流质（如粥、面条），检查结束前避免进食固体食物；5.检查期间需佩戴图像记录仪（系于腰间），避免剧烈运动、弯腰幅度过大或接近强磁场（如MRI设备），每15-30分钟确认记录仪信号灯