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颅骨损伤护理个案

一、患者基本信息

姓名：张某

性别：男

年龄：45岁

职业：建筑工人

入院日期：2025年10月15日

主诉：高处坠落致头部外伤伴意识障碍2小时

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无药物过敏史。

二、病情摘要

患者于2025年10月15日上午9时在建筑工地作业时，不慎从5米高处坠落，头部撞击地面硬物，当即出现意识模糊，伴恶心、呕吐2次（非喷射性，为胃内容物）。工友立即拨打120，送至我院急诊科。

急诊查体：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg。意识呈嗜睡状态，呼唤睁眼，对答欠清晰，GCS评分12分（睁眼4分，语言4分，运动4分）。左侧额颞部可见约5cm头皮裂伤，出血活跃，局部肿胀。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在。颈部无抵抗，四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出。

辅助检查：头颅CT示左侧额颞部硬膜外血肿（约30ml），左侧额骨线性骨折，蛛网膜下腔少量出血。胸部X线未见明显异常。血常规、凝血功能、肝肾功能等实验室检查基本正常。

诊断：

重型颅脑损伤（左侧额颞部硬膜外血肿，左侧额骨骨折，蛛网膜下腔出血）

头皮裂伤（左侧额颞部）

治疗经过：急诊行左侧额颞部头皮裂伤清创缝合术，术后收入神经外科ICU。予以脱水降颅压（20%甘露醇125mlq6h）、止血（氨甲环酸）、预防感染（头孢曲松）、营养神经（甲钴胺）等对症