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【不良事件】一例手术室低温烫伤引发的思考

患者女，于2025.11.1日08:35-09：25分在全身麻醉下行宫腔镜息肉电切术，手术顺利结束，于09:25送至麻醉恢复室复苏。复苏期间为预防患者低体温，启用体表加温仪。监测过程中，发现患者左侧髋关节部位15cm*10cm及左手面2cm*3cm出现局部皮肤发红，立即停止使用加温仪，询问患者无明显不适。给予患者表面皮肤降温，于19.00患者皮肤发红部位完全消失，经过诊断为低温烫伤低温烫伤：身体长时间接触44℃~50℃左右的低热热源，热量持续蓄积损伤皮肤及皮下组织，造成无痛感却渐进性的深层烫伤。

低温烫伤核心预防措施

热源管控：接触皮肤的温热设备（暖风