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【不良事件】锁骨下静脉导管意外脱出一例复盘与改进

一、事件基本情况

患者为胆总管结石、拟行双镜联合手术患者，因外周血管条件差，术前已在病房完成锁骨下静脉置管，作为术中及术后输液、用药的重要通路。患者为当日第二台手术，术前由病房转运至手术室过程中，未由手术室护士提前前往病房交接、接送，由患者自行步行/轮椅进入手术室。

患者入手术室后，手术护士为其连接静脉输液时，发现P导管固定敷贴已出现卷边、松动、不贴合皮肤，导管主体已部分脱出、脱离血管内位置，发生导管意外脱出（托管）不良事件。

二、事件处置经过

发现导管脱出后，当班手术护士立即对导管及敷贴情况拍照留存证据，并上传至科室护理工作群；第一时间电话