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医保基金欺诈骗保突出问题整治汇报

2023年1月至10月，我单位严格贯彻国家及省级医保基金监管工作部署，聚焦“假病人、假病情、假票据”等欺诈骗保突出问题，通过“全链条排查、精准化打击、制度化规范”三位一体推进专项整治，累计检查定点医药机构326家，覆盖率100%；查处违规机构107家，其中解除医保服务协议12家、暂停协议28家、行政处罚5家；追回违规基金4286.3万元，处违约金1120万元；移交司法机关案件7起，党纪政务处分3人，形成强有力震慑。现将整治工作具体情况报告如下：

一、工作推进情况

（一）高位统筹，织密责任网络。成立由医保、卫健、公安、市场监管等7部门分管领导任成员的专项整治领导小组，印发《XX市2023年医保基金欺诈骗保突出问题专项整治行动方案》，明确“虚构医疗服务、串换诊疗项目、诱导住院、虚记费用”等8类重点整治方向，细化42项检查指标。召开专题动员会3次，组织医保经办机构、定点医药机构负责人及医保专员开展政策培训5场，覆盖2100余人次，同步签订《医保基金使用承诺书》342份，压实主体责任。

（二）多维检查，深挖违规线索。一是“大数据筛查+人工核查”联动。依托医保智能监控系统，调取1-10月医保结算数据580万条，设定“月均住院率超60%”“单病种次均费用同比增长30%以上”等23个预警规则，筛查异常线索1237条，经人工核查锁定可疑问题412条。例如，通过分析