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护理记录规定制定

一、概述

护理记录是医疗过程中重要的信息载体，其规范性和准确性直接关系到患者的治疗效果和医疗安全。制定护理记录规定旨在明确记录的内容、格式、时间要求及保密原则，确保记录工作的标准化、系统化。本规定适用于各级医疗机构，包括门诊、住院、急诊等科室。

二、护理记录的基本要求

（一）记录内容

1.患者基本信息：姓名、性别、年龄、住院号、床号等。

2.主诉与现病史：记录患者就诊的主要症状、发病时间、病情变化等。

3.诊疗过程：包括医生诊断、治疗方案、用药情况、检查结果等。

4.护理措施：记录执行的护理操作、病情观察、患者反应等。

5.特殊情况：如过敏史、高风险因素、家属沟通要点等。

（二）记录格式

1.使用统一的标准表格或电子病历系统进行记录。

2.文字表述清晰、简洁，避免歧义。

3.时间记录需精确到分钟，如“2023-10-2714:30”。

4.签名规范：记录者需亲笔签名或电子签名，注明记录时间。

三、记录的时间要求

（一）日常记录

1.每日至少记录1次，病情变化时需即时补充。

2.交接班记录需包含前班次重点情况及本班次处理措施。

3.特殊时段（如夜间、节假日）需增加记录频次。

（二）特殊记录

1.手术记录：术前、术中、术后需分别记录关键信息。

2.危重患者记录：每30分钟记录1次生命体征及处理措施。

3.医嘱执行记录：需逐项核对医嘱并记