2026年医保违规案例分析（零售药店）.pptxVIP

2026/05/25;CONTENTS;CONTENTS;检查方法：现场检查+数据筛查;案例一：掩盖“回流药”，使用为掩盖“回流药”，使用虚假或其他药盒的追溯码销售，并申请医保统筹基金支付;某药店销售安宫牛黄丸并上传追溯码完成医保结算，经核实该药品的追溯码系伪造。;案例二：将医保不予支付的串换为医保目录内药品，重复上传药品追溯码，并申请医保统筹基金支付;某药店为购药人实际销售香砂养胃丸和云南白药牙膏各1盒，医保结算时将目录外商品云南白药牙膏按照香砂养胃丸的追溯码重复上传，存在串换药品销售。;某药店实际销售小儿清咽颗粒、抗菌消炎胶囊、功劳去火胶囊共10盒，但通过重复上传小儿清咽颗粒的追溯码进行医保结算30盒，其中20盒已销售的属于虚假销售，并纳入医保基金结算。;案例三：销售明令禁止在零售药店销售的药品(如中药配方颗粒)，并申请医保基金支付;2021年2月《国家药监局国家中医药局国家卫生健康委国家医保局关于结束中药配方颗粒试点工作的公告》文件中明确，中药配方颗粒不得在医疗机构以外销售。某药店存在将菟丝子(南方菟丝子)等2种中药配方颗粒等纳入医保基金结算的情况;案例四：执业药师“挂证”或执业药师不在岗、未实时审核处方，销售处方药并申请医保基金支付;某药店执业药师不在岗期间，店员销售处方药并纳入医保门诊统筹结算。;某执业药师将执业证注册到某药店，但其未实际到该药店工作，系当地某单位在职职工