肥胖儿童专案表格.docVIP

肥胖儿童专案管理记录

干预方案:

姓名＿＿＿＿＿性别＿＿＿＿＿

年龄＿＿＿＿出生年月＿＿＿＿

父亲身高＿＿＿＿体重＿＿＿

母亲身高＿＿＿＿体重＿＿＿

家庭其他肥胖成员＿＿＿＿＿＿

肥胖监测

首次检查结果:体重＿＿＿＿＿＿身高＿＿＿＿＿＿肥胖程度＿＿＿＿＿＿开始管理时间＿＿＿＿＿＿

日

期

体重

(公斤)

身高

(厘米)

评

价

饮食习惯

喜爱食品

生活习惯

运动

食

量

进食速度

夜食

甜饮料

油炸食品

肉食

洋快餐

贪睡

户外活动

运动方式

运动强度

时

间

(分／次

频

率

(次／周)

大

中

小

快中慢

有

无

多中少

多中少

多中少

多中少

有

无

多中少

高中低

≤15

30

≥45

≥5

4

≤3

大

中

小

快中慢

有

无

多中少

多中少

多中少

多中少

有

无

多中少

高中低

≤15

30

≥45

≥5

4

≤3

日

期

体重

（公斤〕

身高

（厘米）

评

价

饮食习惯

喜爱食品

生活习惯

运动

食量

进食速度

夜食

甜饮料

油炸食品

肉食

洋快餐

贪睡

户外活动

运动方式

运动强度

时间（分∕日）

频率（次∕周）

大中小

快中慢

有

无

多中少

多中少

多中少

多中少

有

无

多中少

高中低

≤15

30

≥45

≥5

4

≤3

大中

小

快中慢

有

无

多中少

多中少

多中少

多中少

有

无

多